南昌城镇职工医保住院费报销解读——最高支付限额为50万元

南昌市城镇职工底子 医疗保险原则 从2001年施行,但仍有很多参保人对怎么 报销还不行 了解。为此,12月13日,南昌人社部门对城镇职工医保住院医疗费报销政策进行了解读。

南昌市职工医保的报销规模 包括:城镇职工底子 医疗保险统一执行《江西省底子 医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省底子 医疗保险诊疗项目、医疗效能 装置规模 和支付规范 目录》。

《江西省底子 医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品悉数 归入 城镇职工底子 医疗保险支付规模 并按规则 支付,乙类药品个人先行自付比例为10%。

《江西省底子 医疗保险诊疗项目、医疗效能 装置规模 和支付规范 目录》中甲类项目悉数 归入 职工医疗保险支付规模 并按规则 支付,乙类项目个人先行自付8%,丙类项目个人自付10%。

南昌市职工医保的起付规范 和报销比例分别:一级医疗机构起付规范 300元,报销比例98%;二级医疗机构起付规范 500元,报销比例95%;三级医疗机构起付规范 700元,报销比例90%。

要留意 的是,参保人在一个天然 年度内多次 住院的,以第一次住院的起付规范 为基数,第二次住院按20%的比例递减,之后不再递减。

年度最高支付限额方面,在一个天然 年度内,城镇职工底子 医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。准时 足额交纳 了大病医疗保险费的,在享用 城镇职工底子 医疗保险待遇基础上享用 大病医疗保险待遇。大病医疗保险最高支付限额为40万元,即在一个天然 年度内结合城镇职工底子 医疗保险,最高支付限额为50万元。

详细 报销案例

张先生住院医疗费申报金额为14904.16元,依照 医保政策规则 ,应由他个人担负 的项目包括:

①超床费

②自费药品

③自费诊疗

④乙类药品个人先自付部分

⑤乙类诊疗个人先自付部分

⑥丙类诊疗个人先自付部分

⑦起付规范 (他是本年度内的第5次住院,因此起付规范 递减20%,即700×80%=560元)。

核算 公式:

医保内费用=申报金额-(①+②+③+④+⑤+⑥+⑦)=14904.16-2421.24=12482.92元

统筹支付金额(报销金额)=医保内费用×报销比例=12482.92×90%=11234.63元

因此,张先生终究 能报销11234.63元。(刘 斐)

(责编:帅筠、邱烨)